보험금 청구

[1] 생명보험에서 보험계약자는 보험수익자를 지정·변경할 권리를 가지고 있고(상법 제733조 제1항), 지정된 보험수익자(이하 ‘지정 보험수익자’라 한다)가 보험존속 중 사망한 경우 보험계약자는 다시 보험수익자를 지정할 수 있되 보험계약자가 지정권을 행사하지 아니하고 사망하거나 보험계약자가 지정권을 행사하기 전에 보험사고가 생긴 때에는 지정 보험수익자의 상속인을 보험수익자로 한다(상법 제733조 제3항, 제4항). 상법 제733조 제3항, 제4항은 보험계약자가 재지정권을 행사하지 못하여 보험수익자에 흠결이 생긴 경우 보험계약자가 지정 보험수익자에게 보험금청구권을 취득하도록 한 원래의 의사를 우선 고려하고자 하는 취지이다.<br/> 이러한 상법 제733조 제3항, 제4항의 법 문언과 규정 취지를 고려하면, 지정 보험수익자 사망 후 보험계약자가 재지정권을 행사하기 전에 보험계약자가 사망하거나 보험사고가 발생하고, 보험계약자 사망 또는 보험사고 발생 당시 지정 보험수익자의 상속인이 생존하고 있지 아니한 경우에는 그 상속인의 상속인을 비롯한 순차 상속인으로서 보험계약자 사망 또는 보험사고 발생 당시 생존한 자가 보험수익자가 된다고 봄이 타당하다. 또한 보험수익자가 되는 상속인이 여럿인 경우 그 상속인들은 법정상속분 비율로 보험금청구권을 취득한다.<br/> [2] 甲이 乙 보험회사와 피보험자를 甲, 사망 시 보험수익자를 甲과 丙 사이에 출생한 丁으로 정하여 보험계약을 체결하였는데, 甲이 丙과 이혼한 후 丁과 생활하던 중 범죄사고로 丁이 먼저 사망하였고 이어서 甲도 사망하였으며, 丙과 甲의 부모인 戊 등이 각각 乙 회사를 상대로 보험금 지급을 구한 사안에서, 위 보험계약의 지정 보험수익자인 丁이 사망하고 보험계약자 겸 피보험자인 甲이 재지정권을 행사하기 전에 사망함으로써 보험계약자의 재지정권 행사 전에 보험계약자의 사망과 보험사고가 발생하였고, 이러한 경우 지정 보험수익자인 丁의 상속인 또는 순차 상속인으로서 보험사고 발생 당시 생존하는 자가 보험수익자가 되는데, 丁의 상속인으로는 丁의 부모인 甲과 丙이 있고, 甲의 상속인으로는 甲의 부모인 戊 등이 있으며, 丁의 상속인 중 1인인 甲이 사망함으로써 보험계약자가 사망하고 보험사고가 발생하였으므로 보험계약자 사망 및 보험사고 발생 당시 丁의 상속인과 순차 상속인 중 생존하고 있는 자로서 丁의 상속인인 丙과 丁의 상속인인 甲의 상속인, 즉 丁의 순차 상속인인 戊 등이 보험수익자로 확정되고, 그들의 법정상속분 비율에 따라 丙에게 보험금청구권 중 1/2 지분, 戊 등에게 보험금청구권 중 각 1/4 지분이 귀속된다고 한 사례.<br/>

[1] 보험회사의 자동차보험약관상 상법 제724조 제1항의 내용과 같이 피보험자가 제3자에게 손해배상을 하기 전에는 피보험자에게 보험금을 지급하지 않는다는 내용의 지급거절조항을 두고 있지 않다면 보험자는 그 약관에 의하여 상법 제724조 제1항의 지급거절권을 포기한 것으로 보아야 하지만, 만약 약관에 명시적으로 지급거절조항을 두고 있다면 달리 지급거절권을 포기하거나 이를 행사하지 않았다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 한 보험자는 상법 제724조 제1항 및 지급거절조항에 의하여 피보험자의 보험금지급청구를 거절할 권리가 있다.<br/>[2] 피해자가 피보험자들을 상대로 제기한 손해배상 청구소송에서 손해배상금을 지급하라는 내용의 화해권고결정이 확정된 경우에도 자동차보험약관상 "보험자는 손해배상청구권자가 손해배상을 받기 전에는 보험금의 전부 또는 일부를 피보험자에게 지급하지 않으며, 피보험자가 지급한 손해배상액을 초과하여 지급하지 않습니다"는 지급거절조항이 있다면, 보험자는 피해자가 피보험자들로부터 실제 배상을 받기 전에는 상법 제724조 제1항 및 위 지급거절조항에 따라 피보험자들의 보험금지급청구를 거절할 수 있다.<br/>

자동차종합보험에 가입한 피보험자가 피해자에게 형사합의금으로 일정 금원을 공탁하였고, 위 금원이 보험약관상의 보험금지급기준에 의하여 산출한 배상액 범위 내의 금원인 경우 후에 보험회사가 피해자와 서면합의하는 등으로 배상액이 확정되었다면 피보험자는 보험회사를 상대로 위 금원의 지급을 청구할 수 있다.<br/>

특단의 사정이 없는 한 선원재해보상책임보험에 기한 보험금청구권은 피보험자에게 있고 보험사고가 발생한 경우에도 피보험자에게 책임을 추궁할 수 있는 피해자인 선원은 보험회사에 대하여서는 직접 청구할 수 있는 권리를 당연히 가지는 것은 아니다.<br/>

[1] 영국법상 보험계약서에 피보험자로 기재되어 있지 않은 자도 피보험자로 인정될 수 있는 경우가 있다. 즉, 본인으로부터 보험계약 체결의 대리권을 수여받은 대리인이 상대방에게 본인의 신원을 현명하지는 않았으나 본인의 존재를 노출하여 상대방이 본인의 존재를 알고 있는 경우에는 현명되지 않은 본인(unnamed/unidentified principal)이 보험계약상 권리·의무를 부담할 수 있다. 또한 대리인과 보험계약을 체결한 상대방이 본인의 존재를 알지 못한 경우에도, 대리인이 그 노출되지 않은 본인(undisclosed principal)으로부터 보험계약 체결에 관한 대리권을 수여받아 보험계약 체결 당시 본인을 위하여 보험계약을 체결한다는 의도를 가지고 있었고, 보험계약의 내용상 노출되지 않은 본인이 계약의 당사자가 되는 것을 금지하는 내용이 없다면 노출되지 않은 본인이 보험계약상 권리·의무를 부담할 수 있다(이른바 ‘현명되지 않은 본인 또는 노출되지 않은 본인의 법리’).<br/> [2] 甲 외국법인이 소유한 선박의 선체용선자인 乙 주식회사로부터 선박의 관리를 위탁받은 丙 주식회사가 보험증권상 피보험자를 ‘소유자 甲 법인, 관리자 丙 회사’로 하여 丁 보험회사와 위 선박에 관하여 선박의 멸실 또는 훼손을 보험사고로 하는 선체보험계약이 포함된 보험계약을 체결하였는데, 보험사고 발생 후 甲 법인과 乙 회사가 각각 자신이 정당한 보험금청구권자라며 보험금의 지급을 구하자, 丁 회사가 채권자 불확지를 이유로 보험금을 변제공탁한 사안에서, 위 보험계약의 해석에 관하여는 영국법이 준거법인데, 보험계약 체결 당시 丙 회사가 丁 회사에 대하여 누군가를 대리하여 계약을 체결한다는 취지를 밝혔다거나 丁 회사가 이러한 사정을 알고 있었다고 볼 수 없고, 나아가 丙 회사가 乙 회사로부터 보험계약을 체결할 대리권을 수여받아 계약 체결 당시 乙 회사를 위하여 보험계약을 체결할 의도를 가지고 있었다고 보기도 어려워, 보험증권에 피보험자로 기재되지 않은 乙 회사는 영국법상 ‘현명되지 않은 본인 또는 노출되지 않은 본인의 법리’에 따라 위 보험계약의 피보험자가 될 수 없으므로, 같은 취지에서 자신이 보험계약상 피보험자에 해당된다는 乙 회사의 주장을 받아들이지 않은 원심판단은 정당하고, 거기에 영국법상 보험계약의 해석에 관한 법리오해 등의 잘못이 없다고 한 사례.<br/>

[1] 민사소송법 제412조 제1항은 상대방의 심급의 이익을 해할 우려가 없는 경우 또는 상대방의 동의를 받은 경우 항소심에서 반소를 제기할 수 있다고 규정하고 있고, 여기서 ‘상대방의 심급의 이익을 해할 우려가 없는 경우’란 반소청구의 기초를 이루는 실질적인 쟁점이 제1심에서 본소의 청구원인 또는 방어방법과 관련하여 충분히 심리되어 상대방에게 제1심에서의 심급의 이익을 잃게 할 염려가 없는 경우를 말한다.<br/> [2] 구 보험업법(2020. 3. 24. 법률 제17112호로 개정되기 전의 것) 제102조에 의한 손해배상책임에서 보험계약자에게 손해의 발생 또는 확대에 관하여 과실이 있거나 보험회사의 책임을 제한할 사유가 있는 경우에는 배상책임의 범위를 정함에 있어서 당연히 이를 참작하여야 하나, 과실상계 또는 책임제한 사유에 관한 사실인정이나 그 비율을 정하는 것은 그것이 형평의 원칙에 비추어 현저히 불합리하다고 인정되지 않는 한 사실심의 전권사항에 속한다.<br/> [3] 구 보험업법(2020. 3. 24. 법률 제17112호로 개정되기 전의 것) 제102조 제1항은 "보험회사는 그 임직원·보험설계사 또는 보험대리점(보험대리점 소속 보험설계사를 포함한다)이 모집을 하면서 보험계약자에게 손해를 입힌 경우 배상할 책임을 진다. 다만 보험회사가 보험설계사 또는 보험대리점에 모집을 위탁하면서 상당한 주의를 하였고 이들이 모집을 하면서 보험계약자에게 손해를 입히는 것을 막기 위하여 노력한 경우에는 그러하지 아니하다."라고 규정한다. 위 규정은 보험 모집 과정에서 보험설계사 등의 행위로 보험계약자가 입은 손해에 대하여 보험회사에 무과실에 가까운 손해배상책임을 부담하게 함으로써 보험계약자의 이익을 보호함과 동시에 보험사업의 건전한 육성을 기하고자 하는 데에 그 의의가 있다.<br/> 생명보험은 피보험자의 사망, 생존, 사망과 생존에 관한 보험사고가 발생할 경우에 약정한 보험금을 지급하는 내용의 보험이고(상법 제730조), 보험계약자는 보험수익자를 지정 또는 변경할 권리를 가진다(상법 제731조 제1항). 보험계약자는 피보험자의 사망 등에 관한 보험사고로 인하여 발생할 불이익에 대비하여 일정한 사고 발생 시 자신이 지정하는 보험수익자에게 보험금이 지급되도록 할 목적으로 생명보험계약을 체결한다. 따라서 보험계약자와 보험수익자가 다른 타인을 위한 생명보험에서 보험계약자는 유효한 보험계약 체결과 보험금 지급에 관한 법적 이해관계 내지 이익을 가진다. 보험설계사의 위법행위로 보험계약이 무효가 되거나 일정한 사고를 담보하지 못하여 보험계약자가 지정한 보험수익자에게 보험금이 지급되지 않은 경우 그와 상당인과관계가 있는 것으로서 보험계약자에게 발생한 손해는 보험설계사의 위법행위가 없었으면 보험계약자의 의사에 따라 정해지는 보험수익자에게 지급되었을 전체 보험금 상당액이라고 봄이 타당하다. <br/> [4] 甲이 乙 보험회사 소속 보험설계사인 丙의 권유에 따라 남편인 丁을 피보험자로, 丁의 법정상속인을 사망보험금의 수익자로 하는 보험계약을 체결하였고, 위 보험계약에는 이륜자동차 운전 중 상해 부담보특약이 포함되어 있었는데, 보험계약 체결 당시 乙 회사의 계열사의 협력사 직원으로 근무하던 丁이 이륜자동차를 운전하여 출근하던 중 발생한 교통사고에 의한 상해로 사망한 사안에서, 乙 회사는 위 특약에도 불구하고 피보험자가 乙 회사의 계열사 직원으로 이륜자동차로 회사에 출퇴근하는 경우에 한하여 ‘회사에 출퇴근 시 이외에는 이륜자동차를 운행하지 않는다.’는 취지의 비운행 확인서와 계열사 출입증을 제출하여 보험계약에 가입한 경우에는 출퇴근 시 발생한 이륜자동차 교통사고로 인한 상해 및 사망 보험금을 지급하고 있고, 이는 위 특약의 적용 범위에 관한 것으로서 보험금 지급 여부를 결정짓는 중요한 사항이며, 甲이 보험계약을 체결할 것인지를 결정하는 데에도 직접적인 영향을 미치는 사항으로서, 보험설계사인 丙은 특약의 적용 범위 및 보험금 지급 여부를 결정짓는 중요사항인 보험금 지급요건 사실을 甲이 이해할 수 있도록 구체적으로 설명하여 甲으로 하여금 丁이 자필서명한 비운행 확인서 및 출입증을 제출할 수 있는 기회를 제공해야 함에도 그와 같은 의무를 위반하여 보험계약을 체결하게 하였고, 그 결과 보험사고의 발생에도 불구하고 甲이 지정한 보험수익자의 보험금청구권이 발생하지 않았는데, 丙의 의무 위반이 없었다면 甲이 지정한 보험수익자에게 전체 보험금 상당액이 지급되었을 것이므로 보험계약자인 甲은 보험회사인 乙 회사를 상대로 구 보험업법 제102조 제1항(2020. 3. 24. 법률 제17112호로 개정되기 전의 것)에 기한 손해배상으로 보험계약에 따른 전체 보험금 상당액의 지급을 청구할 수 있는데도, 乙 회사가 甲에게 보험계약에 따른 보험금 상당액 중 甲의 상속분에 해당하는 부분에 대하여만 손해배상책임을 부담한다고 본 원심판결에 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례.<br/>

실손의료보험 약관 변경으로 다초점 인공수정체 비용이 실손의료보험 보장에서 제외되자, 안과의원을 운영하는 의사 甲이 乙 등에게 백내장 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술을 시행하면서 실손의료보험이 적용되는 검사비는 올리고, 실손의료보험이 적용되지 않는 다초점 인공수정체 비용은 공급가보다 낮추는 방식으로 진료비를 조정하였고, 이후 乙 등이 丙 보험회사에 검사비를 청구하여 丙 회사가 乙 등에게 보험금을 지급하였는데, 丙 회사가 甲과 乙 등을 상대로 이를 기망행위라고 주장하며 손해배상을 구한 사안에서, 국민건강보험을 규율하는 법령은 원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여대상으로 삼고, 요양급여의 구체적인 적용기준과 방법은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 ‘요양급여기준규칙’이라 한다)과 보건복지부장관의 고시에 의하도록 하면서, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2]에 규정된 이른바 법정 비급여 진료행위는 이를 건강보험 적용 대상에서 제외하여 그 부분에 한하여 비용 부담을 요양기관과 가입자 등 사이의 사적 자치에 맡기고 있는바, 甲이 丙 회사의 주장처럼 표준약관의 변경 내용을 염두에 두고 비급여 진료비 항목별 금액을 변경·조정한 것이라 하더라도, 甲이 그와 같이 정한 비급여 진료비 내역을 의원에 내원한 환자들에게 일관되게 적용하였고, 실제로 그에 해당하는 진료행위를 한 후 진료비를 청구하였으며, 환자인 乙 등은 甲에게 납부한 진료비 내역대로 丙 회사에 보험금을 청구한 이상, 甲과 乙 등이 丙 회사에 사실과 다른 내용의 보험금을 청구하였다고 보기는 어려운 점, 의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 그 비용의 일부를 최종적으로 부담하게 될 실손의료보험 보험자의 손익을 고려하여 금액을 정할 계약상 의무를 부담하고 있다고 볼 만한 법률관계가 없고, 달리 그에 관한 법률상 의무를 부담하고 있다고 볼 사정도 없는 점에 비추어, 甲과 乙 등의 위와 같은 행위가 공동불법행위 요건으로서 위법행위에 해당한다고 보기 어려운데도, 이와 달리 甲과 乙 등이 丙 회사에 대하여 공동불법행위로 인한 손해배상책임을 부담한다고 본 원심판단에 법리오해 등의 잘못이 있다고 한 사례. <br/>

[1] 소액사건에 적용되는 법령의 해석에 관한 대법원 판례가 명확하지 않고, 그 법령이 적용되는 다수 사건이 하급심에 계속되는 등 특별한 사정이 있는 경우에는 소액사건에 관한 상고이유 중 ‘대법원 판례에 상반되는 판단을 한 때’의 요건을 갖추지 아니하였더라도 법령해석의 통일이라는 대법원의 본질적 기능에 비추어 실체법의 해석과 적용에 관하여 판단할 수 있다.<br/> [2] 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다)의 손해배상청구권 대위를 인정한 국민건강보험법 제58조의 문언과 입법 취지, 국민건강보험제도의 목적과 사회보장적 성격, 불법행위가 없었을 경우 보험급여 수급권자가 누릴 수 있는 법적 지위와의 균형이나 이익형량, 보험급여 수급권의 성격 등을 종합하여 보면, 공단이 불법행위의 피해자에게 보험급여를 한 다음 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 피해자의 가해자에 대한 기왕치료비 손해배상채권을 대위하는 경우 그 대위의 범위는, 가해자의 손해배상액을 한도로 공단이 부담한 보험급여비용(이하 ‘공단부담금’이라 한다) 전액이 아니라 그중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한되고 나머지 금액(공단부담금 중 피해자의 과실비율에 해당하는 금액)에 대해서는 피해자를 대위할 수 없으며 이는 보험급여 후에도 여전히 손해를 전보받지 못한 피해자를 위해 공단이 최종적으로 부담한다고 보아야 한다. 이러한 법리는 공단이 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 피해자를 대위하여 가해자의 책임보험자를 상대로 구상금을 청구하는 경우에도 마찬가지이다.<br/>자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호 단서(이하 ‘단서 규정’이라 한다)는 피해자에게 발생한 손해액이 자동차손해배상 보장법 제15조 제1항의 규정에 의한 자동차보험진료수가에 관한 기준에 따라 산출한 진료비 해당액에 미달하는 경우에는 [별표 1]에서 정하는 금액의 범위에서 그 진료비 해당액을 책임보험금으로 지급하도록 규정하고 있다. 단서 규정의 취지는 교통사고 피해자가 입은 손해 중 그의 과실비율에 해당하는 금액을 공제한 손해액이 위 규정의 진료비 해당액에 미달하는 경우에도 교통사고로 인한 피해자의 치료 보장을 위해 그 진료비 해당액을 손해액으로 보아 이를 책임보험금으로 지급하라는 것으로 해석되므로, 교통사고 피해자로서는 교통사고의 발생에 기여한 자신의 과실의 유무나 다과에 불구하고 단서 규정에 따른 진료비 해당액을 자동차손해배상 보장법에 의한 책임보험금으로 청구할 수 있다. 이 경우 보험회사의 교통사고 피해자에 대한 책임보험금 지급채무는 가해자의 교통사고 피해자에 대한 손해배상채무를 병존적으로 인수한 것이되, 그중 손해액만이 위와 같이 법령에 따라 의제되어 가해자가 부담하여야 할 손해배상액보다 증가된 것으로 볼 수 있다.<br/> 그렇다면 공단이 교통사고 피해자에게 보험급여를 한 다음 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 단서 규정에 의한 책임보험금 청구권을 대위하는 경우 그 대위의 범위는 공단부담금의 한도 내에서, 책임보험금 중 원래 가해자가 부담하여야 할 손해배상액 부분에 대해서는 공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한되고, 피해자 과실과 관계없이 단서 규정에 따라 증액된 나머지 부분에 대해서는 전액을 대위할 수 있다고 보아야 한다.<br/>