보험금 청구

<br/> 甲이 乙 보험회사와 체결한 실손의료보험 계약 특약약관에는 ‘피공제자(공제대상자)가 질병 또는 상해로 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 본인부담금 및 비급여 의료비의 90%를 질병당 5,000만 원 한도로 보상한다.’고 정하고 있는데, 甲이 병원에서 백내장 및 녹내장 진단을 받아 백내장 수술을 받았고, 乙 회사를 상대로 백내장 등으로 병원에 입원하여 치료를 받았다는 이유로 위 약관에 따라 치료비 90%에 해당하는 보험금 등의 지급을 구한 사안이다.<br/> 위 약관은 입원을 ‘의사가 피공제자(공제대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것’이라고 명시하고 있는 점, 甲이 ‘입원’ 치료를 받았음을 전제로 보험계약에 따라 乙 회사로부터 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는 甲을 치료한 의사가 甲의 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 甲이 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 6시간 이상 입원실에 머물렀다고 하더라도 치료의 실질이 입원치료에 해당하여야 하는 점, 백내장 수술은 보통 10~20분 만에 종료되고, 비교적 합병증이 적은 간단한 외과적 수술로 간주되어 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술이라고 보기 어려운 점, 甲은 수술 후 약 하루 정도 병원에 머무르며 점안·항염제 주사 등의 처치를 받았으나 이는 백내장 수술 후 이루어지는 통상적인 처치로 보이고, 甲에게 입원이 필요할 정도의 수술 부작용이나 합병증이 발생하여 자택 등에서는 치료가 곤란한 사정이 있었다고 보기 어려운 점, 위 병원이 ‘다초점 백내장 수술’에 관하여 ‘실손보험 적용가능’, ‘야간 입원 가능(의료인 상주)’, ‘입원실질 증명 가능’이라는 문구를 기재하여 광고를 하였는바, 위 병원이 백내장 수술 관련 입원의료비의 수령 요건을 충족시키기 위하여 환자의 구체적인 건강상태, 수술 후 경과 등을 고려하지 않고 입원치료가 필요하지 않은 환자를 입원시키거나 입원치료의 외관을 형성하였을 가능성도 있는 점, 위 병원의 입원간호기록지의 모든 처치 옆에 동일 직원의 서명이 있는 점을 고려하면 입원간호기록지가 사실대로 작성되었는지 의문이 있는 점, 백내장 수술이 포괄수가제 대상이라는 사정은 의료보험의 보장 대상을 확대하려는 데에 그 목적이 있는 것으로, 백내장 수술에 포괄수가제가 적용된다는 사정만으로 당연히 입원치료가 필요한 것이라고는 볼 수 없는 점에 비추어, 甲에게 입원의 필요성이 인정되지 않고 甲이 위 약관에서 정한 입원치료를 받았다고 볼 수 없으므로, 甲의 보험금 청구는 이유 없다고 한 사례이다.<br/>

[1] 사망을 보험사고로 하는 보험계약에서 자살을 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 경우에도 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생하게 한 경우까지 포함하는 것은 아니므로, 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생하게 한 직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 것이라면, 그 사망은 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인 사고로서 보험사고인 사망에 해당할 수 있다. 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과가 발생하였는지 여부는 사망한 사람의 나이와 성행, 육체적·정신적 상태, 정신질환의 발병 시기 및 진행경과와 정도, 자살에 즈음한 시점의 구체적인 증상, 사망한 사람을 에워싸고 있는 주위 상황과 자살 무렵의 사망한 사람의 행태, 자살행위의 시기 및 장소, 자살의 동기, 그 경위와 방법 및 태양 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다.<br/> [2] 사망한 사람이 생전에 우울장애 등의 진단을 받거나 관련 치료 등을 받아 왔고 그 증상과 자살 사이에 관련성이 있어 보이는 경우, 자살에 이르게 된 상황 전체의 양상과 과정을 종합적으로 고려하여 우울장애 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살에 이르게 된 것인지를 판단하여야 하고, 특정 시점에서의 행위를 들어 그 상황을 섣불리 평가하여서는 안 된다. 또한 우울장애 등을 겪다가 사망한 사람이 자살에 즈음한 시점에 환각, 망상, 명정 등의 상태에 있지 않았다는 사정만으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태가 아니라고 단정해서는 안 된다.<br/>