보험금 합의 과정

[1] 민법 제104조에 규정된 불공정한 법률행위는 객관적으로 급부와 반대급부 사이에 현저한 불균형이 존재하고, 주관적으로 위와 같이 균형을 잃은 거래가 피해 당사자의 궁박, 경솔 또는 무경험을 이용하여 이루어진 경우에 성립하는 것으로서, 약자적 지위에 있는 자의 궁박, 경솔 또는 무경험을 이용한 폭리행위를 규제하려는 데에 그 목적이 있다 할 것이고, 불공정한 법률행위가 성립하기 위한 요건인 궁박, 경솔, 무경험은 모두 구비되어야 하는 것이 아니고 그 중 일부만 갖추어져도 충분하며, 여기에서 '궁박'이라 함은 '급박한 곤궁'을 의미하는 것으로서 경제적 원인에 기인할 수도 있고, 정신적 또는 심리적 원인에 기인할 수도 있으며, 당사자가 궁박의 상태에 있었는지 여부는 그의 신분과 재산상태 및 그가 처한 상황의 절박성의 정도 등 제반 상황을 종합하여 구체적으로 판단하여야 한다.<br/> [2] 교통사고로 스포츠용품 대리점과 실내골프연습장을 운영하던 피해자가 사망한 후 망인의 채권자들이 그 손해배상청구권에 대하여 법적 조치를 취할 움직임을 보이자 전업주부로 가사를 전담하던 망인의 처가 망인의 사망 후 5일만에 친지와 보험회사 담당자의 권유에 따라 보험회사와 사이에 보험약관상 인정되는 최소금액의 손해배상금만을 받기로 하고 부제소 합의를 한 경우, 그 합의는 불공정한 법률행위에 해당한다고 본 사례.<br/>

[1] 상해보험은 신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우에 보험금액 기타의 급여를 지급하는 보험으로서(상법 제737조) 상해보험에 관하여는 상법 제732조를 제외하고 생명보험에 관한 규정이 준용된다(상법 제739조). 상법 제731조 제1항은 ‘타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약에는 보험계약 체결 시에 그 타인의 서면에 의한 동의를 얻어야 한다.’고 규정하고 있다.<br/>상법 제731조 제1항은 도박보험의 위험성이나 피보험자에 대한 위해의 우려 또는 피보험자의 동의 없이 타인의 사망 또는 신체 상해를 사행계약의 조건으로 삼는 데서 오는 공서양속 침해의 위험 등을 배제하고자 하는 데에 그 입법 취지가 있다.<br/> 이러한 상법 규정의 문언과 입법 취지를 고려하면, 타인의 신체 상해를 보험사고로 하는 이른바 ‘타인의 상해보험계약’을 체결하는 경우에는 보험계약 체결 시에 그 타인의 서면 동의를 얻어야 한다. 나아가 상법 제731조 제1항은 강행법규로서, 보험계약자가 이를 위반하여 타인의 상해보험계약을 체결하면서 보험계약 체결 시에 그 타인의 서면 동의를 얻지 않았다면 그 보험계약은 무효로 보아야 한다.<br/> 그리고 피보험자의 서면 동의 없이 타인의 신체 상해를 보험사고로 하는 보험계약을 체결한 사람 스스로 보험계약의 무효를 주장하는 것이 신의성실의 원칙 또는 금반언의 원칙에 위반되는 권리 행사라는 이유로 이를 배척한다면 위와 같은 입법 취지를 완전히 몰각시키는 결과가 초래되므로, 특단의 사정이 없는 한 그러한 주장이 신의성실 또는 금반언의 원칙에 반한다고 볼 수 없다.<br/> [2] 당사자가 변론종결 후 주장·증명을 제출하기 위하여 변론재개신청을 한 경우 당사자의 변론재개신청을 받아들일지는 원칙적으로 법원의 재량에 속한다. 법원이 변론을 재개하고 심리를 속행할 의무가 있는 경우는, 변론재개신청을 한 당사자가 변론종결 전에 그에게 책임을 지우기 어려운 사정으로 주장·증명을 제출할 기회를 제대로 갖지 못하였고 그 주장·증명의 대상이 판결의 결과를 좌우할 만큼 주요한 요증사실에 해당하는 경우 등과 같이 당사자에게 변론을 재개하여 그 주장·증명을 제출할 기회를 주지 않은 채 패소판결을 하는 것이 민사소송법이 추구하는 절차적 정의에 반하는 경우로 한정된다.<br/>

[1] 구 재난 및 안전관리 기본법(2020. 6. 9. 법률 제17383호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 재난안전법’이라 한다) 제1조, 제2조, 제76조 제2항 등에 의하면, 구 재난안전법은 각종 재난으로부터 국민의 생명·신체 및 재산을 보호하고 피해를 최소화하기 위해 일정한 시설을 소유·관리 또는 점유하는 자에게 해당 시설에서 발생하는 화재 등으로 인한 타인의 생명·신체나 재산상의 손해를 보상하기 위한 보험이나 공제에 의무적으로 가입하도록 정하고 있지만, 그에 따라 가입되는 개별 보험계약의 내용은 보험자와 보험계약자 사이에 작성된 보험계약서 및 약관의 내용에 따라 구체화된다. 따라서 보험자와 보험계약자 사이에 체결된 보험계약의 내용이 책임보험만을 정하고 있다면, 보험자는 피보험자가 법률상 손해배상책임을 부담하는 경우에만 보험금 지급의무를 부담한다.<br/> [2] 甲 보험회사가 아파트 건물에 관하여 체결한 재난배상책임보험계약의 약관에서 ‘피보험자가 소유·관리 또는 점유하는 시설에서 화재 등으로 발생한 손해에 대하여 피보험자의 과실 여부를 불문하고 피보험자가 피해자에 대하여 법률상의 손해배상책임을 부담하는 경우에 이를 보상한다.’는 취지로 정하고 있는데, 乙 소유 세대에서 화재가 발생하여 아파트 공용부분 및 다른 세대에 피해가 발생하자 아파트종합보험의 보험자인 丙 보험회사가 피해자들에게 보험금을 지급한 후 甲 회사를 상대로 구상금 지급을 구한 사안에서, 위 보험계약은 상법 제719조의 책임보험에 해당하므로 피보험자가 피해자에게 과실 또는 무과실의 법률상 손해배상책임을 부담하는 경우에만 甲 회사에 보험금 지급의무가 발생하는데, 피보험자인 乙의 피해자들에 대한 손해배상책임이 인정되지 않는데도 甲 회사에 보험금 지급책임이 있다고 본 원심판단이 적절하지 않다고 한 사례.<br/>

<br/> 甲이 乙 보험회사와 체결한 실손의료보험 계약 특약약관에는 ‘피공제자(공제대상자)가 질병 또는 상해로 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 본인부담금 및 비급여 의료비의 90%를 질병당 5,000만 원 한도로 보상한다.’고 정하고 있는데, 甲이 병원에서 백내장 및 녹내장 진단을 받아 백내장 수술을 받았고, 乙 회사를 상대로 백내장 등으로 병원에 입원하여 치료를 받았다는 이유로 위 약관에 따라 치료비 90%에 해당하는 보험금 등의 지급을 구한 사안이다.<br/> 위 약관은 입원을 ‘의사가 피공제자(공제대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것’이라고 명시하고 있는 점, 甲이 ‘입원’ 치료를 받았음을 전제로 보험계약에 따라 乙 회사로부터 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는 甲을 치료한 의사가 甲의 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 甲이 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 6시간 이상 입원실에 머물렀다고 하더라도 치료의 실질이 입원치료에 해당하여야 하는 점, 백내장 수술은 보통 10~20분 만에 종료되고, 비교적 합병증이 적은 간단한 외과적 수술로 간주되어 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술이라고 보기 어려운 점, 甲은 수술 후 약 하루 정도 병원에 머무르며 점안·항염제 주사 등의 처치를 받았으나 이는 백내장 수술 후 이루어지는 통상적인 처치로 보이고, 甲에게 입원이 필요할 정도의 수술 부작용이나 합병증이 발생하여 자택 등에서는 치료가 곤란한 사정이 있었다고 보기 어려운 점, 위 병원이 ‘다초점 백내장 수술’에 관하여 ‘실손보험 적용가능’, ‘야간 입원 가능(의료인 상주)’, ‘입원실질 증명 가능’이라는 문구를 기재하여 광고를 하였는바, 위 병원이 백내장 수술 관련 입원의료비의 수령 요건을 충족시키기 위하여 환자의 구체적인 건강상태, 수술 후 경과 등을 고려하지 않고 입원치료가 필요하지 않은 환자를 입원시키거나 입원치료의 외관을 형성하였을 가능성도 있는 점, 위 병원의 입원간호기록지의 모든 처치 옆에 동일 직원의 서명이 있는 점을 고려하면 입원간호기록지가 사실대로 작성되었는지 의문이 있는 점, 백내장 수술이 포괄수가제 대상이라는 사정은 의료보험의 보장 대상을 확대하려는 데에 그 목적이 있는 것으로, 백내장 수술에 포괄수가제가 적용된다는 사정만으로 당연히 입원치료가 필요한 것이라고는 볼 수 없는 점에 비추어, 甲에게 입원의 필요성이 인정되지 않고 甲이 위 약관에서 정한 입원치료를 받았다고 볼 수 없으므로, 甲의 보험금 청구는 이유 없다고 한 사례이다.<br/>

[1] 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 그 뜻이 명확하지 않다면 고객에게 유리하게 해석하여야 할 것이나, 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다.<br/> [2] 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 사람은 보험계약의 체결에 있어서 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있다. 그러나 이러한 명시·설명의무가 인정되는 것은 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정하여진 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있으므로, 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 명시·설명의무의 이행 여부가 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 수 있는 경우에는 보험자에게 명시·설명의무가 인정된다고 할 수 없다.<br/> [3] 甲이 乙을 피보험자로 하여 丙 보험회사와 체결한 보험계약에는 ‘갱신형 질병입원의료비’ 특약이 포함되어 있고, 위 특약에 관한 약관 조항은 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)의 90%에 해당하는 금액과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액’을 보험금 지급대상으로 정하고 있는데, 乙이 병원 입원치료 중 면역항암제를 전액본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제비용을 지급한 후 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약제비용의 일부를 환급받았는데도, 甲이 환급금을 포함한 본인부담금 전부를 보상하여야 한다며 丙 회사를 상대로 보험금 지급을 구한 사안에서, 위 약관 조항의 문언의 내용과 의미, 위험분담제의 제도적 취지와 이에 따라 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다) 또는 가입자 등이 제약회사로부터 지급받는 환급금의 성격, 위 특약이 담보하는 보험목적의 성질과 손해보험제도의 원칙 등을 고려하면, 위 약관 조항은 국민건강보험법에 따른 요양급여비용 중 피보험자 본인이 최종적으로 실제 부담하는 부분만을 보험금 지급대상으로 하고, 피보험자가 공단이나 제약회사로부터 위험분담제에 따라 환급받음으로써 실제로 부담하지 않는 부분은 보험금 지급대상에 포함되지 않는다는 의미로 일의적으로 해석된다고 한 다음, 위 약관 조항의 문언에 비추어 보험계약자나 피보험자로서는 국민건강보험법에 따른 요양급여비용 중 피보험자가 실제 부담하는 부분만이 보험계약에서 보상하는 손해에 해당하고 피보험자가 실제 부담하지 않는 부분은 보상하는 손해에 해당하지 않는다는 사정을 별도의 설명이 없더라도 충분히 알 수 있고, 위 특약 부분의 보험금 지급대상은 재산상 손해이므로 그 손해의 전보를 넘어선 이득을 얻을 수는 없음은 거래상 일반적이고 공통된 내용으로서 충분히 예상할 수 있었을 것이므로, 피보험자가 제약회사로부터 위험분담제에 따라 약제비용의 일부를 환급받음으로써 환급금 상당액을 실제 부담하지 아니하게 되었다면, 위 환급금 상당액이 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 아니한다는 사정은 丙 회사의 명시·설명의무의 대상에 해당하지 않는다고 한 사례.<br/>

[1] 상법 제651조는 보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사실을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다고 규정한다. 상법 제652조 제1항은 보험기간 중에 보험계약자 또는 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 사실을 안 때에는 지체 없이 보험자에게 통지하도록 하면서, 이를 해태한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에 계약을 해지할 수 있다고 규정한다. <br/> 이 규정들을 별도로 두어 해지권의 행사기간을 달리 규율하는 취지나 각 규정의 문언 등에 비추어 보면, 상법 제651조의 고지의무는 중요한 사실이 보험계약 성립 시에 존재하는 경우에 발생하고, 상법 제652조의 통지의무는 보험계약 성립 시에는 존재하지 않았지만 그 이후 보험기간 중에 사고발생의 위험이 새롭게 변경 또는 증가된 경우에 발생한다고 보아야 한다. 한편 보험계약자 또는 피보험자가 고지의무를 위반함으로써 보험계약 성립 시 고지된 위험과 보험기간 중 객관적으로 존재하게 된 위험에 차이가 생기게 되었다는 사정만으로는 보험기간 중 사고발생의 위험이 새롭게 변경 또는 증가되었다고 할 수 없다. 이 경우 보험자는 상법 제651조의 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수는 있어도 상법 제652조의 통지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수는 없다. 이는 고지의무 위반에 따른 해지권 행사의 제척기간이 경과하여 보험자가 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수 없게 된 경우에도 마찬가지이다.<br/> [2] 甲 등이 乙 보험회사와 피보험자를 甲으로 하여 상해사망 등 사고 발생 시 乙 회사가 보험금을 지급하는 내용의 보험계약을 체결하였는데, 甲은 보험계약 체결 이전부터 사망할 때까지 건설현장의 일용직 근로자로 근무하였으나 甲 등은 보험계약 체결 당시 乙 회사에 甲의 직업을 위 실제 직업보다 보험사고 발생의 위험이 낮은 사무원 등으로 고지하였고, 보험계약 체결 이후에도 乙 회사에 고지된 직업과 실제 직업이 다르다는 것을 통지하지 아니한 사안에서, 甲 등이 보험계약 체결 당시 甲의 직업을 보험사고 발생의 위험이 낮은 직업으로 고지하여 고지의무를 위반하였으나 보험기간 중에 실제 직업이 변경되지는 않았으므로 그 직업이 보험계약 체결 당시 乙 회사에 고지된 것과 다르더라도 상법 제652조 제1항의 통지의무를 위반하였다고 볼 수 없다고 한 원심판단이 정당하다고 한 사례.<br/>