보험금 미지급 대처

[1] 보험계약을 체결할 때 중요한 사항의 고지의무를 위반한 경우 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점, 즉 보험사고의 발생이 보험계약자가 불고지하였거나 부실고지한 사실에 의한 것이 아니라는 점이 증명된 때에는 상법 제655조 단서의 규정에 따라 보험자는 위 불고지 또는 부실고지를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 없다. 그러나 위와 같이 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재하지 않는다는 점에 관한 증명책임은 보험계약자 측에 있으므로, 만일 그 인과관계의 존재를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 위 단서는 적용되어서는 안 된다.<br/> [2] 甲이 乙 보험회사와 피보험자를 甲의 약혼자인 丙으로, 보험수익자를 甲으로 하는 보험계약을 체결하면서 丙이 보험계약 체결 직전 입원치료를 받은 사실과 보험계약 체결 당일 진료의뢰서를 발급받은 사실이 있는데도 보험계약 청약서의 ‘계약 전 알릴 의무’ 중 ‘최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 의료행위를 받은 사실이 있습니까?’라는 질문에 대해 "아니오."라고 답변하였는데, 그 후 丙이 ‘만성기 만성 골수성 백혈병’ 진단을 받는 보험사고가 발생하여 甲이 보험금을 청구하자, 乙 회사가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지한다는 통지를 하고 보험금 지급을 거절한 사안에서, 丙이 보험계약 체결 직전 급성 신우신염으로 병원에서 입원치료를 받은 사실과 보험계약 체결 당일 위 병원 의사로부터 ‘WBC(백혈구), Seg. Neutrophil(분절형 호중구), Platelet(혈소판), CRP(C-반응성단백)의 수치가 지속적으로 높게 확인되어 감염내과, 혈액내과 진료를 의뢰한다.’는 내용의 진료의뢰서를 발급받은 사실이 있는데, 진료의뢰서에 기재된 내용인 백혈구 및 혈소판 수치의 지속적 증가는 만성 골수성 백혈병을 의심할 수 있는 주된 지표인 점, 丙이 진료의뢰서 발급 시점으로부터 4개월가량 지난 후에야 만성 골수성 백혈병 진단을 받았으나, 진료의뢰서를 지참하여 내원한 상급병원에서 요로감염증 및 급성 신우신염으로 총 25일간의 입원치료와 10회에 걸친 통원치료를 받다가 만성 골수성 백혈병 진단을 받기에 이른 것이어서, 4개월가량의 시간적 간격이 백혈구 및 혈소판 수치의 증가와 만성 골수성 백혈병 사이의 인과관계를 전혀 인정할 수 없을 정도로 장기간이라고 볼 수 없는 점 등에 비추어 보면, 위 입원치료 사실 및 진료의뢰서 발급 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재한다고 인정할 여지가 있어 甲의 고지의무 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점이 증명되었다고 보기 어려운데도, 甲의 보험금 청구에 상법 제655조 단서가 적용된다고 판단하여 乙 회사의 보험금 지급책임을 인정한 원심판단에 법리오해 등의 잘못이 있다고 한 사례.<br/>

[1] 상해보험은 신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우에 보험금액 기타의 급여를 지급하는 보험으로서(상법 제737조) 상해보험에 관하여는 상법 제732조를 제외하고 생명보험에 관한 규정이 준용된다(상법 제739조). 상법 제731조 제1항은 ‘타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약에는 보험계약 체결 시에 그 타인의 서면에 의한 동의를 얻어야 한다.’고 규정하고 있다.<br/>상법 제731조 제1항은 도박보험의 위험성이나 피보험자에 대한 위해의 우려 또는 피보험자의 동의 없이 타인의 사망 또는 신체 상해를 사행계약의 조건으로 삼는 데서 오는 공서양속 침해의 위험 등을 배제하고자 하는 데에 그 입법 취지가 있다.<br/> 이러한 상법 규정의 문언과 입법 취지를 고려하면, 타인의 신체 상해를 보험사고로 하는 이른바 ‘타인의 상해보험계약’을 체결하는 경우에는 보험계약 체결 시에 그 타인의 서면 동의를 얻어야 한다. 나아가 상법 제731조 제1항은 강행법규로서, 보험계약자가 이를 위반하여 타인의 상해보험계약을 체결하면서 보험계약 체결 시에 그 타인의 서면 동의를 얻지 않았다면 그 보험계약은 무효로 보아야 한다.<br/> 그리고 피보험자의 서면 동의 없이 타인의 신체 상해를 보험사고로 하는 보험계약을 체결한 사람 스스로 보험계약의 무효를 주장하는 것이 신의성실의 원칙 또는 금반언의 원칙에 위반되는 권리 행사라는 이유로 이를 배척한다면 위와 같은 입법 취지를 완전히 몰각시키는 결과가 초래되므로, 특단의 사정이 없는 한 그러한 주장이 신의성실 또는 금반언의 원칙에 반한다고 볼 수 없다.<br/> [2] 당사자가 변론종결 후 주장·증명을 제출하기 위하여 변론재개신청을 한 경우 당사자의 변론재개신청을 받아들일지는 원칙적으로 법원의 재량에 속한다. 법원이 변론을 재개하고 심리를 속행할 의무가 있는 경우는, 변론재개신청을 한 당사자가 변론종결 전에 그에게 책임을 지우기 어려운 사정으로 주장·증명을 제출할 기회를 제대로 갖지 못하였고 그 주장·증명의 대상이 판결의 결과를 좌우할 만큼 주요한 요증사실에 해당하는 경우 등과 같이 당사자에게 변론을 재개하여 그 주장·증명을 제출할 기회를 주지 않은 채 패소판결을 하는 것이 민사소송법이 추구하는 절차적 정의에 반하는 경우로 한정된다.<br/>

[1] 임차인은 임차건물의 보존에 관하여 선량한 관리자의 주의의무를 다하여야 하고, 임차인의 임차물반환채무가 이행불능이 된 경우, 임차인이 그 이행불능으로 인한 손해배상책임을 면하려면 그 이행불능이 임차인의 귀책사유로 말미암은 것이 아님을 입증할 책임이 있다.<br/>[2] 임차건물이 건물구조의 일부인 전기배선의 이상으로 인한 화재로 소훼되어 임차인의 임차목적물반환채무가 이행불능이 되었다고 하더라도, 당해 임대차가 장기간 계속되었고 화재의 원인이 된 전기배선을 임차인이 직접 하였으며 임차인이 전기배선의 이상을 미리 알았거나 알 수 있었던 경우에는, 당해 전기배선에 대한 관리는 임차인의 지배관리 영역 내에 있었다 할 것이므로, 위와 같은 전기배선의 하자로 인한 화재는 특별한 사정이 없는 한 임차인이 임차목적물의 보존에 관한 선량한 관리자의 주의의무를 다하지 아니한 결과 발생한 것으로 보아야 한다는 이유로 임차인의 손해배상책임을 인정한 사례.<br/>

<br/> 甲이 乙 보험회사와 체결한 실손의료보험 계약 특약약관에는 ‘피공제자(공제대상자)가 질병 또는 상해로 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 본인부담금 및 비급여 의료비의 90%를 질병당 5,000만 원 한도로 보상한다.’고 정하고 있는데, 甲이 병원에서 백내장 및 녹내장 진단을 받아 백내장 수술을 받았고, 乙 회사를 상대로 백내장 등으로 병원에 입원하여 치료를 받았다는 이유로 위 약관에 따라 치료비 90%에 해당하는 보험금 등의 지급을 구한 사안이다.<br/> 위 약관은 입원을 ‘의사가 피공제자(공제대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것’이라고 명시하고 있는 점, 甲이 ‘입원’ 치료를 받았음을 전제로 보험계약에 따라 乙 회사로부터 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는 甲을 치료한 의사가 甲의 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 甲이 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 6시간 이상 입원실에 머물렀다고 하더라도 치료의 실질이 입원치료에 해당하여야 하는 점, 백내장 수술은 보통 10~20분 만에 종료되고, 비교적 합병증이 적은 간단한 외과적 수술로 간주되어 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술이라고 보기 어려운 점, 甲은 수술 후 약 하루 정도 병원에 머무르며 점안·항염제 주사 등의 처치를 받았으나 이는 백내장 수술 후 이루어지는 통상적인 처치로 보이고, 甲에게 입원이 필요할 정도의 수술 부작용이나 합병증이 발생하여 자택 등에서는 치료가 곤란한 사정이 있었다고 보기 어려운 점, 위 병원이 ‘다초점 백내장 수술’에 관하여 ‘실손보험 적용가능’, ‘야간 입원 가능(의료인 상주)’, ‘입원실질 증명 가능’이라는 문구를 기재하여 광고를 하였는바, 위 병원이 백내장 수술 관련 입원의료비의 수령 요건을 충족시키기 위하여 환자의 구체적인 건강상태, 수술 후 경과 등을 고려하지 않고 입원치료가 필요하지 않은 환자를 입원시키거나 입원치료의 외관을 형성하였을 가능성도 있는 점, 위 병원의 입원간호기록지의 모든 처치 옆에 동일 직원의 서명이 있는 점을 고려하면 입원간호기록지가 사실대로 작성되었는지 의문이 있는 점, 백내장 수술이 포괄수가제 대상이라는 사정은 의료보험의 보장 대상을 확대하려는 데에 그 목적이 있는 것으로, 백내장 수술에 포괄수가제가 적용된다는 사정만으로 당연히 입원치료가 필요한 것이라고는 볼 수 없는 점에 비추어, 甲에게 입원의 필요성이 인정되지 않고 甲이 위 약관에서 정한 입원치료를 받았다고 볼 수 없으므로, 甲의 보험금 청구는 이유 없다고 한 사례이다.<br/>